Начальнику [наименование территориального органа МВД России]
[специальное звание] полиции
[ФИО должностного лица]

Прошу Вас привлечь к ответственности ранее неизвестных мне лиц, которые в период времени с [дата начала] по [дата окончания], находясь в неизвестном мне месте, под предлогом [указать: заработка на инвестициях / иное], завладели моими денежными средствами в размере [сумма] руб. [коп.]

Указанные денежные средства были переведены мной [количество] раз, находясь по адресу своего места жительства: [адрес].

Причинённый мне ущерб в размере [сумма] руб. [коп.] является для меня значительным.

За заведомо ложный донос об уголовной ответственности по статье 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупреждён(а).